יצירת קשר

שם הפונה

פרטי משפחה

טלפון הפונה

כתובת מייל הפונה

שם הצעיר.ה

פרטי משפחה

ישוב המגורים(חובה)

הקשר בין הפונה לצעיר.ה

גיל הצעיר.ה

שכבת לימודים נוכחית

י'

יא'

יב'

לאחר בית ספר

מסגרת לימודים

שילוב עם סייע בכיתה רגילה

שילוב בלי סייע בכיתה רגילה

כיתה מיוחדת בבית ספר רגיל

ביה"ס חנ"מ

אחר

איך הגעתם אלינו?

דף הפייסבוק של תוכנית חיבורים

המלצות ממשתתפים בתוכנית

גורמים בביה"ס

עו"ס ברווחה

הפניה מתוכנית אחרת

גורמים בצה"ל

אחר

הודעה

דברו איתנו לקבלת פרטים על התוכנית